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MUTUELLE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS DU SUD-EST
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MBTP Sud-Est

Lexique

Adhérent

  • Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité.

Affection de longue durée (ALD)

  • Affections de longue durée telles que le diabète, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaque.

Assurance

  • Contrat commercial liant deux parties (un assureur et un assuré) par lequel l'assuré paye à l'assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple : couverture santé, assurance auto, etc.). Les compagnies d'assurance étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.

Assurance maladie obligatoire

  • Ensemble des régimes assurant le paiement de la part obligatoire du remboursement relatif à des dépenses maladie (régime général, régime agricole, régime des professions indépendantes, régimes spéciaux).

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Assurance maladie individuelle

  • Regroupe les garanties souscrites individuellement pour couvrir le remboursement de toutes les dépenses de santé en complément du régime social de base (frais médicaux, hospitalisation, optique, dentaire, spécialistes, radiographies…)

Ayant droit

  • Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l’assuré.

Base de remboursement (BR/BRSS)

  • Base de remboursement de la Sécurité sociale. Tarif sur lequel la Sécurité sociale base son remboursement. Il peut être inférieur au montant des honoraires.

Couverture Maladie Universelle (CMU)

  • Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

CMU complémentaire

  • La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l'avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels. Condition pour y avoir droit : les revenus, pour une personne seule, ne doivent pas dépasser un certain plafond mensuel.

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Code de la Mutualité

  • Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d'assurance elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé

  • Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Contrat responsable

  • Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie de 2004, les contrats complémentaires santé doivent désormais être responsables. 
    Un contrat responsable doit prendre en charge :  
    • au moins 30 % de la base de remboursement des consultations chez le médecin traitant ou correspondant,
    • au moins 30 % de la base de remboursement des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
    • au moins 35 % de la base de remboursement des analyses prescrites par le médecin traitant ou correspondant,
    • au minimum deux actes de prévention parmi ceux listés par décret d'Etat.
  • Un contrat responsable a interdiction de prendre en charge :
    • la participation forfaitaire de 1 €,
    • les pénalités financières en cas de consultation hors parcours de soins.
  • La MBTP Sud-Est a choisi d'être "responsable".

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Dépassement de tarif

  • Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les médecins, deux types de dépassement existent : le dépassement permanent (DP) ou le dépassement exceptionnel (DE).

Forfait hospitalier

  • Le forfait hospitalier est censé couvrir les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n’est pas remboursé par l’assurance maladie.

Frais Réels (FR)

  • Les garanties qui proposent des remboursements aux frais réels peuvent être assorties d'un plafond annuel.

Hors parcours de soins

  • Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soin. Vos remboursements sont diminués.

Institution Mutualiste

  • Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière ni sans aucune autre discrimination d'aucune sorte.

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Maladie

  • Altération organique ou fonctionnelle de la santé de l'individu. Une maladie trouble le fonctionnement normal du corps humain.

Médecin conventionné (secteur 1)

  • Médecin dont les tarifs de consultation sont fixes. On parle de tarif de convention : 21 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er août 2006.

Médecin conventionné "honoraires libres" (secteur 2)

  • Médecin dont les tarifs de consultation sont libres (supérieurs au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.

Médecin correspondant

  • Il s'agit d'un médecin (le plus souvent un spécialiste) vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Médecin traitant

  • Il s'agit du médecin que vous avez désigné à la Sécurité sociale. Vous respectez le parcours de soins coordonnés si vous le consultez en premier. Dans le cas contraire, vous bénéficiez de remboursements moins importants.

Médical

  • Se dit de tout ce qui se rapporte à la médecine : études médicales, acte médical, frais médicaux.

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Mutualité

  • Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

Mutualisme

  • Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l'esprit du Code de la Mutualité.

Mutualiste

  • Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l'éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.

Paramédical

  • Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

Parcours de soins coordonnés

  • C'est l'ensemble des soins prescrits par le médecin traitant que vous avez désigné à la Sécurité sociale. Pour tous problèmes de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous consultez votre médecin traitant en premier.

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Participation forfaitaire obligatoire (PF/PFO)

  • Elle est actuellement de 1 euro et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Elle est à la charge de l'assuré à chaque consultation ou acte médical.

Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

  • Il est de 2 682 euros depuis le 1er janvier 2007.

Prestations Complémentaires

  • Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux assurés à chacun par la Sécurité sociale Obligatoire.

Prévention

  • Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures. Dans le cadre des contrats responsables, votre mutuelle prend en charge au moins 2 actes de prévention. Reportez-vous à la lettre d'info de décembre 2006.

Prévoyance

  • Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).

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Protection sociale

  • Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc.).

Reste à charge (RAC)

  • Différence entre le montant des frais réels et le remboursement du régime obligatoire et du régime complémentaire.

RO/ROAM

  • Régime obligatoire (de l'assurance maladie).

Santé Publique

  • Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions. Ainsi, la Mutualité Française est un mouvement social de Santé Publique.

Sécurité sociale

  • Organisme national régi par gouvernement et chargéde proposer à tous les citoyens et à leurs ayants-droit des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

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Secteur 1

  • Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur 1, sont "conventionnés" : ils se sont engagés à appliquer des tarifs officiels, fixés dans le cadre d'une convention avec la Sécurité sociale. Exemple : 21 euros chez le généraliste.

Secteur 2

  • Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui exercent en secteur 2 fixent eux-mêmes leurs tarifs : ils sont "conventionnés, honoraires libres". La Sécurité sociale rembourse le prix de la consultation sur la base du tarif du secteur I. Le dépassement est à la charge du patient, ou, éventuellement, de sa mutuelle.

Soins

  • Actes et prestations par lesquelles on soigne quelqu'un, par lesquelles on conserve ou rétablit la santé.

Solidarité

  • Caractère d'une relation entre personnes ayant conscience d'une communauté d'intérêts. Une relation de solidarité entraîne l'obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns les autres, en cas de besoin.

SS

  • Sécurité sociale.

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Système de Santé

  • Organisation (par exemple de la nation Française) selon laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains "affiliés".

Tarif de convention (TC)

  • Il s'agit du tarif de référence pour la Sécurité sociale, pour l'application des remboursements. Il est de 21 euros au 1er août 2006 pour une consultation de médecin généraliste.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

  • Il s'agit du tarif de référence pour le remboursement des médicaments.

Ticket modérateur (TM)

  • Différence entre le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et son remboursement.

Tiers payant

  • Les mutuelles proposent le tiers payant auprès de différents professionnels (pharmacies, hôpitaux, ...). Dans ces cas, vous n'avancez pas d'argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place.

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Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)

  • Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations, le TRSS est le tarif de convention (TC).

Vignettes blanches

  • Médicaments pris en charge à 65 % par le régime obligatoire.

Vignettes bleues

  • Médicaments pris en charge à 35 % par le régime obligatoire.

Vignettes orange

  • Médicaments pris en charge à 15 % par le régime obligatoire.

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